Por Josh Kaplan
Fue en 1995 cuando el presidente de la American Pain Society solicitó por primera vez que el dolor sea incorporado como un quinto signo vital a ser evaluado por los médicos, sumado a la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca, la respiración y la presión arterial.
A partir de allí, medir el dolor se ha convertido en una práctica ampliamente aceptada entre los médicos, con tasas de hasta 20% de adultos experimentando dolor crónico en Estados Unidos, las recetas de opioides muy pronto dispararon y los estadounidenses comenzaron a consumir el 80% del suministro mundial.
Fue así como en octubre de 2017 el presidente de Estados Unidos en ese entonces declaró oficialmente la crisis de los opioides como una “emergencia de salud pública”.
Para entonces, Estados Unidos se acercaba a las 50.000 muertes anuales por sobredosis de opioides y casi el 60% de ellas se debieron a opioides sintéticos ilícitos como fentanilo o tramadol.
El problema ha seguido escalando y el año pasado hubo más de 80.000 muertes por sobredosis de opioides, de las cuales aproximadamente el 90% se debieron a variedades sintéticas muy potentes.
Esta claro entonces que la crisis no mejora y se necesitan nuevas estrategias para resolver el problema.
Contenido
¿La legalización del cannabis reduce el consumo de opioides?
Hay varias razones por las que la legalización del cannabis parece una estrategia prometedora para combatir la actual crisis de opioides.
Por un lado, los primeros estudios ya han reportado que aquellos Estados que legalizaron el cannabis medicinal han visto una reducción en las muertes por sobredosis de opioides.
Sin embargo, esta correlación no se sostiene cuando la línea de tiempo del análisis se extiende a la actuaalidad y cualquier beneficio que tenga la legalización del cannabis en la reducción de la sobredosis de opioides parece ser de corta duración.
Los Estados que legalizaron el cannabis recreativo vieron una reducción inicial en las visitas a la sala de emergencias relacionadas con los opioides en un 7,6% en comparación con aquellos que no lo han legalizado, pero esta diferencia desaparece luego de 6 meses.
Sigue siendo posible que el cannabis pueda servir como sustituto de opioides comunes recetados como la oxicodona, la codeína o la hidrocodona, pero no es capaz de superar la gravedad de la dependencia de los opioides ilícitos más potentes como el fentanilo o la heroína.
Algunos estudios apuntan a reducciones notables en el uso de opioides recetados entre pacientes que también consumen cannabis, pero este beneficio desaparece en ensayos clínicos rigurosamente controlados.
¿Cómo podría el cannabis reemplazar a los opioides?
Actualmente hay 15 ensayos clínicos en curso que investigan la capacidad del cannabis para reducir la necesidad de opioides.
Estos ensayos clínicos están impulsados por evidencia difícil de ignorar de estudios en animales que analizan las interacciones de alivio del dolor entre el sistema endocannabinoide, estimulado por cannabinoides como el THC y el sistema opioide.
Los experimentos en roedores han encontrado consistentemente que el THC reduce la necesidad de opioides, con diversos estudios que demuestran que el THC redujo la dosis efectiva de morfina en hasta 3,5 veces, un beneficio que estaría asociado a 3 factores claves:
- Muchos cannabinoides como el THC estimulan los receptores CB1 en el sistema endocannabinoide, el cuál se encuentra en las mismas áreas del cerebro que los receptores opioides, contribuyendo a reducir el dolor.
- Los estudios en roedores han demostrado que los receptores CB1 interactúan con los receptores opioides para aumentar su efecto analgésico.
- Los receptores CB2 pueden estimular la liberación de los opioides naturales del cuerpo que activan los receptores opioides que alivian el dolor.
Entonces, cuál es el origen de las inconsistencias entre estos ensayos clínicos en curso y los estudios mencionados anteriormente.
La razón directa no está clara. Algunos argumentan que una sensación de control sobre el manejo del dolor, como la que uno experimenta cuando elige consumir cannabis, puede promover mejores resultados.
Este efecto podría explicar por qué los pacientes que podían optar por consumir cannabis en ciertos ensayos controlados, a diferencia de los ensayos clínicos aleatorios, redujeron su necesidad de opioides.
También es posible que estos beneficios sean el resultado de un efecto placebo, en el que las personas podrían aumentar sus niveles naturales de opioides sin medicamentos y mitigar el dolor simplemente porque creen que están recibiendo un analgésico activo.
Agregando confusión a los resultados, los efectos que reducen el consumo de opioides en favor del cannabis pueden desaparecer con el uso prolongado de productos con altos porcentajes de THC.
Los estudios con roedores sobre los efectos opioides del THC a menudo son de corta duración, mientras que el uso humano suele ser crónico, ya que las personas lo utilizan durante semanas o meses.
El uso habitual de productos con alto THC conduce a desarrollar tolerancia, que a menudo implica un disminución en la activación de los receptores CB1 y como consecuencia una señalización endocannabinoide más débil.
Por lo tanto, el desarrollo de la tolerancia al THC dificultaría la capacidad de los receptores CB1 y los opioides para trabajar en conjunto para reducir el dolor.
Esto podría explicar por qué los estudios de corta duración con roedores muestran los beneficios del THC para reducir el consumo de opioides y cómo estos efectos a menudo se desvanecen en los ensayos clínicos a largo plazo en humanos.
Además, este fenómeno podría explicar la caída inicial en las sobredosis de opioides en Estados que legalizaron el cannabis, pero su recuperación ante el eventual inicio de tolerancia asociada a un consumo reiterado, cuando los efectos se desvanecen.
Teniendo en cuenta toda la evidencia actual, no existe un consenso claro sobre si el cannabis puede reemplazar o reducir la necesidad de opioides para el tratamiento del dolor.
¿Existen riesgos de consumir conjuntamente cannabis y opioides?
En algunos casos, la combinación de cannabis y opioides se asocia a una disminución en los parámetros de salud mental, la cual sería más profunda en personas mayores de 65 años.
Sin embargo, otros efectos secundarios graves, como la supresión de la respiración producida por los opioides, no empeoraron con el uso conjunto de cannabis.
Y en la mayoría de los casos, el uso conjunto de cannabis no incrementa el consumo de opioides, disipando la idea de que el cannabis es una droga de entrada, una advertencia común en activistas antidrogas.
¿Puede el CBD ayudar con la dependencia de los opioides?
A pesar de la falta de evidencia clínica de que el cannabis puede reemplazar a los opioides, el CBD está emergiendo como una estrategia potencial para ayudar a quienes intentan superar el trastorno.
Italia, país que legalizó involuntariamente el cannabis rico en CBD en 2017 (esencialmente «cáñamo») ha registrado desde entonces una importante reducción en el uso de opioides.
Diversos estudios clínicos han encontrado que el CBD reduce las señales que desencadenan la ansiedad por opioides y amortigua el aumento de la respuesta al estrés que acompaña a esta necesidad.
La información de los estudios con roedores muestra que el CBD disminuye muchos de los cambios negativos en el comportamiento, la ansiedad y la expresión genética que acompañan a la abstinencia de opiáceos y llevan a conducir a una recaída.
Estos estudios han preparado el escenario para ensayos clínicos adicionales (por ejemplo, uno que tendrá lugar en el Centro de Tratamiento Tarzana en Los Ángeles) para estudiar el potencial del CBD como terapia complementaria para el trastorno por uso de opioides.
¿Puede el cannabis reemplazar a los opioides?
El tema continúa en discusión. Por ahora la mayoría de los pacientes informa que preferirían usar cannabis para aliviar el dolor en lugar de opioides y la consideran una alternativa eficaz.
Sin embargo, la variedad de patrones de uso, la diversidad de formatos y contenido de cannabinoides, los terpenos involucrados y las razones para necesitar medicamentos para tratar el dolor hacen que esta sea una pregunta de investigación particularmente difícil de estudiar empíricamente.
El control sobre los tipos de productos de cannabis que se utilizan junto con formulaciones optimizadas para el control del dolor y potencias moderadas de THC sin duda conducirá a una imagen más clara del potencial del cannabis para reemplazar a los opioides en definitiva.
