Por Liz Scherer
Desarrolladas por un grupo de investigadores, médicos y pacientes canadienses, las pautas señalan que los medicamentos basados en cannabinoides (Cannabis-Based Medicines, CBM) pueden ayudar a los médicos a ofrecer una alternativa efectiva y menos adictiva a los opioides en pacientes con dolor crónico no relacionado con el cáncer y condiciones comórbidas.
El autor principal de la guía, Alan Bell, MD, profesor asistente de medicina familiar y comunitaria en la Universidad de Toronto en Ontario, Canadá, señala a Medscape Medical News:
No recomendamos usar CBM de primera línea para nada porque existen otras alternativas que pueden ser más efectivas y también ofrecen menos efectos secundarios. Pero argumentaría firmemente que siempre usaría medicamentos a base de cannabis en lugar de opiáceos. ¿Por qué usaría un agente de alta potencia y alta toxicidad cuando hay una alternativa de baja potencia y baja toxicidad?
Las pautas se publicaron en línea el 27 de marzo en la revista Cannabis and Cannabinoid Research.
Examen de la evidencia
Una crítica constante al CBM ha sido la falta de investigación de calidad que respalde su utilidad terapéutica. Para desarrollar las recomendaciones actuales, el grupo de trabajo revisó 47 estudios de manejo del dolor que inscribieron a más de 11,000 pacientes.
Casi la mitad de los estudios (n = 22) eran ensayos controlados aleatorios (ECA) y 12 de las 19 revisiones sistemáticas incluidas se centraron únicamente en ECA.
En general, 38 de los 47 estudios incluidos demostraron que la CBM proporcionó al menos beneficios moderados para el dolor crónico, lo que resultó en una recomendación «fuerte», principalmente como tratamiento complementario o de reemplazo en personas que viven con dolor crónico.
En general, las pautas otorgan un gran valor a la mejora del dolor crónico, la funcionalidad y el tratamiento de afecciones concurrentes como el insomnio, la ansiedad y la depresión, la movilidad y la inflamación. También brindan consejos prácticos de dosificación y formulación para respaldar el uso de CBM en el entorno clínico.
Cuando se trata de dolor crónico, CBM no es una panacea. Sin embargo, investigaciones anteriores sugieren que los cannabinoides y los opioides comparten varias propiedades farmacológicas, incluidos mecanismos independientes pero posiblemente relacionados para la antinocicepción, lo que los convierte en una combinación intrigante.
En las pautas actuales, los cuatro estudios que abordaron específicamente los opioides combinados y la flor de cannabis vaporizada demostraron una mayor reducción del dolor, lo que reforzó la conclusión de que los beneficios de la CBM para mejorar el control del dolor en pacientes que toman opioides superan el riesgo de eventos adversos (EA) no graves. como sequedad de boca, mareos, aumento del apetito, sedación y dificultades de concentración.
Las recomendaciones también destacaron la evidencia que demuestra que la mayoría de los participantes pudieron reducir el uso de analgésicos de rutina con la administración concomitante de CBM/opiáceos, al mismo tiempo que ofrecían beneficios secundarios como mejorar el sueño, la ansiedad y el estado de ánimo, así como prevenir la tolerancia a los opiáceos y escalada de dosis.
Es importante destacar que las pautas ofrecen un algoritmo basado en la evidencia con un marco claro para la reducción gradual de los opioides en los pacientes, especialmente en aquellos que reciben > 50 mg de MED, lo que los coloca en un riesgo dos veces mayor de sufrir una sobredosis fatal.
Una alternativa efectiva
Al comentar sobre las nuevas pautas para Medscape Medical News, Mark Wallace, MD, quien tiene una amplia experiencia en la investigación y el tratamiento de pacientes con dolor con cannabis medicinal, dijo que la génesis de su interés en el cannabis medicinal refleja el enfoque de las pautas.
Wallace, profesor de anestesiología y jefe de la división de medicina del dolor en el departamento de anestesiología de la Universidad de California en San Diego, quien no participó en el estudio de desarrollo de las directrices comenta:
Lo que me interesó en el cannabis medicinal fue intentar que los pacientes dejaran los opioides. He depurado a cientos de pacientes de los opiáceos utilizando cannabis.
Wallace dijo que encontró útiles las recomendaciones de dosificación de las pautas.
Si permanece dentro del rango de dosificación de 1 a 5 mg, los riesgos son tan increíblemente bajos que no dañará al paciente.
Si bien hay pacientes que abusan del cannabis y los CBM, Wallace señaló que solo ha visto a un paciente en los últimos 20 años que estaba abusando del cannabis medicinal.
Agregó que su población de pacientes no usa cannabis medicinal para drogarse y, de hecho, quiere evitar a toda costa las dosis que producen ese efecto.
Christopher Gilligan, MD, MBA, director médico asociado y médico especialista en medicina del dolor en el Brigham & Women’s Hospital en Boston, Massachusetts, también comenta sobre las pautas, y que no participó en el desarrollo de las pautas, señala los riesgos.
Gilligan indica:
Cuando tenemos la oportunidad de usar cannabinoides en lugar de opiáceos para nuestros pacientes, creo que eso es algo positivo… y una sabia elección en términos de riesgo-beneficio.
Por otro lado, advirtió que «prescribir libremente» cannabinoides para el dolor crónico en pacientes que no toman opioides no es una buena práctica.
Tenemos que tomarnos en serio los posibles efectos adversos del [cannabis], incluido el trastorno por consumo de marihuana, la interferencia con el aprendizaje, el deterioro de la memoria y los avances psicóticos.
Dado el clima actual, parecería que la CBM está muy lejos de ser respaldada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU., pero para los médicos interesados en probar la CBM para pacientes con dolor crónico, las pautas pueden ofrecer una hoja de ruta para el inicio y una alternativa a la prescripción.
